一、病因

结核病是人类感染结核菌后在机体免疫力低下的条件下而发展起来的一种传染病。

结核菌形态为长1-4微米，宽0.3-0.5微米的细长杆菌，最适宜的生长环境是人体内。目前证明有：人型结核菌、牛型结核菌、非洲分支杆菌、田鼠分支杆菌共四型结核菌。人类结核病约95%是由人型或牛型结核菌感染所致。依结核菌对人类感染的部位，临床习惯将其分为内结核与肺外结核。本讲重点阐述肺内结核病。

肺结核病的感染途径主要是通过呼吸道以飞沫或尘埃感染致病，传染源一般是开放性肺结核病患者。

飞沫感染：当开放性肺结核病人咳嗽时，从口腔至于数米的范围内飞散着微小的水滴，其上面附着结核菌，当附近的人吸入这种小水滴而引起的感染即称为感染。

尘埃感染：从开放性肺结核患者口腔中咳出的飞沫，落在地面上干燥失水后，细菌暴露出来附着于尘埃上，可随风一起漂浮在空气中，人将其吸入而感染称这感染。

其次尚有消化道、皮肤、骨骼、子宫内等感染结核病等形式。

二、流行情况：

近年来，全球结核病呈上升趋势。1993年4月23日世界卫生组织公布，全球约17亿人感染结核菌，发病人数超过2000万；推测每年将新发生肺结核病人800万例，每年死于结核病者约在300万例；居中各种传染之首位，占全死因顺位的第5位。

我国在1990年实施的流调报告证明有活动性肺结核593万例，占全球病例的29.7%，涂阳病人有151万例，患病率为523/10万，以老年人与儿童居多。

三、临床主要症状：

病情轻重与自身免疫功能有关，临床症状可分全身症状和局部症状。

（一）全身症状

（二）是因结核菌的代谢产物对枢神经刺激，致使各系统机能失调所致，如周身不适、倦怠、无力、低热（体温在37.5℃左右，且多在午后出现），益汗为主，其次有食欲下降、失眠、胸闷、心悸、面颊部潮红。女性病例可有月经失调等。

（二）局部症状

因肺部受累所致呼吸道症状，如咳嗽咯痰、咯血，重症可伴有呼吸困难或伴有喘促等。

四、肺结核的分类及诊断要点

（一）原发性肺结核病（I型）

包括原发综合征及胸内淋巴结结核。诊断要点：1、多见于幼儿及青少年；2、有与开放型肺结核病人密切接触史，未接种卡介苗或接种已过有效保护期；3、有结构病中毒症状，部分病例有营养不良或双下肢结节性红斑；4、有典型的X线表现，痰或胃液中可查出结核杆菌，多数病例“结素”试验强阳性。

（二）血行播散型肺结核（Ⅱ型）

包括急性、亚急性和慢性血行播散型肺结核。诊断要点：1、多呈急性发病；2、有高热、寒战、气急、咳嗽或头痛呕吐等表现；3、肺部呼吸音粗或闻及干、湿罗音、可有肝脾肿大，视网膜结核结节；4、X线胸部征示肺野内分布密集，均匀，大小相等，密度一致的粟粒状阴影。可有贫血或类白血病反应，血沉增快，结素试验半数为阴性。有的病例痰检阳性。

（三）浸润型肺结核（Ⅲ型）

包括干酪性肺炎和结核球。诊断要点：1、有明显结核病史或结核病人密切接触吏；2、多数发病缓慢，无明显症状和体征，少数病情进展者可有全身和局部症；3、X线检查病灶多位于一侧或两肺尖部和锁骨下区，且动观察一月以上病灶阴影无明显改变或经抗结核治疗后胸片病灶吸收，临床表现迅速改善者。

（四）慢性纤维空间型结核（Ⅳ型）

诊断要点：1、大部分病例有长期肺结核病史；2、抗结核治疗不规则，病情时有反复；3、菌检阴性者可结合临床症状、体征、胸片而确诊。

（五）结核性胸膜炎（Ⅴ型）

包括结构性脓胸，有干、湿性之分。诊断要点：1、多数病例起病急、发热、干咳、胸痛、呼吸困难或有结核中素闻症状；2、多发于青少年，部分病例有结核病接触刺史或既往史；3、有渗出时（湿性）可闻及胸膜摩擦音及胸腔积液体征；4、X线显示胸腔积液特征；5、胸腔积液为典型的渗出液，其涂片、培养，动物接种可查到结核杆菌，结素试验呈阳性反应。

五、结核病治疗中需要注意的几个问题

（一）意义：结核病的药物化学疗法（简称化疗）是主要的基础治疗，是控制传染的唯一有效措施，是控制结核病流行的最主要武器中。

（二）化疗原则：早期、足量、联合、规律、全程用药。具体化疗方案应由专业医师视病情而定，病人不可擅自改变治疗计划或更换药品或中断治疗。

（三）免疫增强剂的应用：结结核病人使用免疫增强剂治疗，是近年对结核病治疗中一大进展，已引起临床医师们的重视并被病人接受。

（四）化疗时应严格按医嘱执行，选择高效低毒，杀菌作用强且服用方便的药物为宜。

六、结核病的预防

如何采用有效的预防措施，控制与消灭结核病是一个关键的问题。

（一）为未感染者接种卡介苗：接种对象为新生儿、儿童、学生及入伍新兵。即接种减毒疫苗使接种者体内产生特异免疫力，以达到患病率或减轻病情的目的。

（二）对已感染者进行化学预防：目的是预防感染者发病，但药物不能预防感染。服药对象应由医师决定，切不可擅自盲目用药。

（三）对已发病者施化疗消灭传染源：彻底治疗涂阳病例，消灭传染源，治愈涂阳病人，预防其发展为涂阳的传染源。化疗是最有效的；最好的“化学隔毒”与化学预防手段。

（四）预防空气传染：主要是预防咳嗽时的飞沫与尘埃传染。简便方法有：1、医护人员及密切接触者与涂阳病人戴口罩；2、病人不能与健康人员在2米内面对面大声说话、咳嗽、喷嚏等；3、不能与涂阳病人同居一室；4、肺结核病人室内不用空调器，其居中室内可定期通风换气，以减少传染性微粒的浓度；5、居室内用紫外线照射或空气消毒；6、病人的传染性分泌物、排泄物（痰、粪便）及物品均需消毒灭菌。

七、结核病人的饮食注意事项

本病系一种慢性消耗性疾病，故多数病人体质消瘦，因此在饮食上应高蛋白、高糖、低脂肪饮食为宜。尽量选择低铜高锌类食品，蔬菜、水果。不宜吸烟或做剧烈运动。若发生咯血小量应卧床休息，大量则立即就医；若突然发生胸闷，气促应考虑出现气胸，需立即就医；同时应预防呼吸道感染，以免加重肺部原有疾病。

成都大学门诊部

二〇一六年九月